文／張家豪
造成十八死的「一○二一」台鐵普悠瑪六四三二次出軌翻覆意外迄今，僅掌握疑因控制車速的列車自動防護裝置（ＡＴＰ）被關閉，導致列車在近新馬站的彎道車速過快出軌，確切事故原因尚待行政院調查小組持續蒐集跡證並審慎判讀。但隨著事故發生前四十三分鐘，肇事車輛司機員與調度員及檢查員的通聯紀錄曝光，仍可歸納幾點致命關鍵，供台鐵改革參考。
在想撐到花蓮的心態下發生憾事
一、未能執行、建立完善標準作業程序（ＳＯＰ）：十月二十一日下午四時五分，肇事車輛行經貢寮至福隆時，四個主風泵（空壓機）中的兩個故障，導致輸送到主風缸的氣壓過低，主風缸氣體除了用於列車傾斜裝置，也會用於煞車。因此，列車啟動自動防護措施，包括切斷列車動力，並強制煞停車，待氣壓恢復到一定程度後，動力、煞車才會恢復正常，所以司機員開始在通聯指出「動力會自動消失」。
普悠瑪六四三二次故障後，調度員請檢查員在宜蘭站上車檢查，但司機員在故障之初，只要求檢查員在花蓮站上車檢查即可。另外，及至四時三十分左右，列車發生故障近半小時無法排除，早該換車或慢行，但檢查員僅向司機員說在花蓮換車，為時已晚。
上述情形充分反映台鐵現有ＳＯＰ對故障沒有明確的檢修時機及換車規定，導致司機員一再分心修車，也反映宜蘭站竟無備援編組可換的殘酷事實。
另外，肇事車輛司機員終於在事發前三分鐘告知調度員已關閉ＡＴＰ，但台鐵ＳＯＰ卻僅規範ＡＴＰ故障後要增列乘務人員、司機員要適宜減速（皆未執行），卻未規範調度員獲知ＡＴＰ關閉後，也應再與司機員確認是否降速。
二、台鐵對人員訓練、把關不足：調度員四時七分開始指導司機員如何讓列車動力恢復正常，卻見司機員回報故障指示燈顯示一車及八車空壓機故障，但不認為是影響主因，調度員一開始也反映該故障是影響空調，及至後來檢查員與司機員通話，都不能在第一時間明確指出問題。
據資深司機員透露，普悠瑪空壓機三個多月前才開始出現故障，顯見台鐵針對司機員、調度員及檢查員的教育訓練機制，無法即時因應新問題。另外，司機員尤振仲本是基隆七堵機務段運轉副主任，屬二線支援一線，極可能更不熟悉普悠瑪。
一魂入車，人、車皆操到極限
上述關鍵點在於，若當時可迅速掌握是空壓機問題，司機員不需執行不必要的故障排除操作，也不會發生檢查員因無法掌握煞車作動原因，要求司機員探頭到車窗外面看燈號，司機員急喊太危險的窘況。另外，或許可免去司機員在列車過大溪時，為恢復動力嘗試重新降升集電弓，目前看來，ＡＴＰ正是在重新降升弓時關閉，但司機員未再開啟。不過，尚須釐清ＡＴＰ被關閉是否有其他目的。
據也曾碰到空壓機故障的資深司機員指出，過宜蘭之前彎道多，空壓機一旦故障，不足以供應普悠瑪傾斜系統所需氣壓量，就會導致動力消失及煞停問題，過宜蘭就會好很多，也就是說過宜蘭後應可保持正常到花蓮，若是熟悉車況，不應忙於故障排除。
三、台鐵趕點、車輛能跑則跑的文化：列車到龜山前，司機員回報列車沒有動力，僅以時速四十九公里滑行，調度員回覆：「哇～沒有動力，那你至少溜到龜山站內啊。」「你後面六二三四跟著吶。」此處亟待釐清對話是否反映了司機員有趕點壓力。至少經媒體披露，不乏有調度員催趕點，導致司機關閉ＡＴＰ跑車的經驗。
此次事故也揭露普悠瑪不具備ＡＴＰ遠端監控功能，台鐵亡羊補牢，已從十月三十日起增派「機車助理」協助司機員。遺憾的是，就連許多台鐵長官、非相關業務部門，也是首次獲知上述訊息，讓外界不禁懷疑此前就已因ＡＴＰ發生過死傷意外的台鐵，是否從未記取教訓？是否此次事件之前就有類似操作？
行車安全需要餘裕轉圜，不能如走鋼索，但及至「一○二一」翻覆意外後，十月二十六日台鐵因周五交通尖峰、預備編組不足，仍以加掛機車頭的方式推動一列故障的自強號北上。台鐵資深員工就指出，台鐵存在人、車皆運用到極限的文化，人力不足更是台鐵長久以來的痛。
票價凍漲二十三年，台鐵資源不足
另外台鐵票價已凍漲二十三年，影響沒有足夠資源投入行車安全，「交通部不妨進行一項調查，在安全、舒適和票價之間，乘客選擇何者優先？」國立台灣大學土木系兼任教授周南山就撰文感慨道。
百年台鐵翻身步履維艱，接下來就看當政者願意把問題挖多深、給多少資源。
更多新新聞周刊文章
運安會喊近十年 竟是出人命才換到
台鐵第四代票務系統一團混亂
台中伴手禮激推必買和慶屋長崎蛋糕，連我自己都好愛唷～
不僅喜歡買回去送給親朋好友，去台中也都會特地跑去買唷
好吃帶有特色的和慶屋長崎蛋糕，口感風味跟一般長崎蛋糕很不同唷～
位置很低調，不是在大馬路上面，卻讓很多老饕都知道朝聖的台中美食名店
過年店休時間：初三休到初十
很簡約的店鋪，賣的蛋糕品項只有3種，雙目糖 日式工法、雙目糖 巧克力、原味長崎蛋糕
記得打卡唷，購買時FB打卡就馬上一盒折抵30元，超划算～
記得趁早來買唷！尼力這次太晚到，所以巧克力口味賣完了
這次只買了雙目糖 日式工法單條2盒
金光閃閃的包裝，很喜氣阿！當伴手禮或者年節禮盒超大氣
不俗氣唷！質感讓我還蠻喜歡的，長輩收到也覺得很大心
有單條裝跟雙條裝，自家吃或者送禮都很不錯
我每次來買，都會順便幫家人朋友一起買，打卡折每盒折30元，超划算的
和慶屋長崎蛋糕店鋪滿滿的蛋糕香氣，很舒服阿～
而且服務還蠻大心的，即使在小巷弄還是讓很多老饕、美食客都跑來買
拿在手上還熱呼呼剛出爐的雙目糖 日式工法
長崎蛋糕都是每天新鮮製作販售，有時太晚來，七點就打烊囉！（記得早點來買）
手工製作、手工切割的溫暖長崎蛋糕，吃過一次和慶屋長崎蛋糕就讓我很喜歡
自然的蜂蜜甜味，很柔和順口
我個人覺得剛出爐的時候還不致於到那麼美味，我通常覺得放到隔天吃的時候最好吃
味道最為濃郁，口感也帶一點扎實，風味更加不同
日式工法延續將近400年歷史，使用了雙目糖，增加甜味與顆粒口感
黃金比例真的很重要，讓長崎蛋糕好吃不膩還很順口
吃完不會覺得想一直喝茶水唷～當下午茶、點心都很棒
一打開來都是帶有蜂蜜甜味的香氣，很柔和舒服
沒有華麗的外表，很簡單樸實，真材實料也不覺得有負擔的和慶屋長崎蛋糕
也是蠻多台中朋友推薦的彌月蛋糕
拿到手還熱呼呼的，上車馬上打開來跟家人分享
帶有溼潤度，軟綿軟綿，抿在嘴裡自然香氣甜味很順
每次來台中必買的好吃甜點蛋糕-和慶屋長崎蛋糕
夠味好吃唷！可以試看看放到隔天在吃看看～
不添加防腐劑，4天為最佳賞味期，常溫保存即可
很有層次甜味香氣的長崎蛋糕，真的很不一樣
秘訣就隱藏在底部的雙目糖，咬下有顆粒脆脆口感，增加甜味香氣與咀嚼的跳動感
連小泥巴也都一口接一口吃，吃完還想再吃
長輩也覺得好吃不會過於甜膩，所以在車上就可以當做解嘴饞點心，繼續上路玩樂台中
過年期間有店休唷！所以不要撲空囉～
關於長崎蛋糕更多資訊
太晚就買不到的和慶屋長崎蛋糕，就愛又咀嚼顆粒甜味的日式雙目糖長崎蛋糕 X 台中必買
中國時報【白樵】
我的房間坐落邊角，半夜起身需穿越客廳，餐房，才能到洗手室。無聲，唯有隔棟的衰微夜光，輾轉染在白色餐牆上。儘管低頭快步，年幼的我，眼角餘光總會不經意捕獲一尾細長，乾瘦黑影。那影從右至左，自牆角閃過。我呆立數秒，有時，夾縫處會再現那扁枯身形。我一路摸黑跑回房，將頭埋入棉被。那角落，是擺放外公與母親黑白合照的地方。
一抹哀柔，黑淒的魂，攀在外公肩上，是我的印象，年輕的外公好像過早將自己活成一名往生者。照片中，他的眼緊鎖，眉皺，凹陷雙頰上卻耷下兩條細垂肉。身形不高的他將年幼母親擁入懷中，母親的圓潤身形，顯出外公的薄，好像他須使力紮腳，才能撐出一幅完滿圖像。外公逝世許久，我才慢慢，自另一混沌黑暗，伴灰稠黏液滑落。未曾視他，見他，成年的我，唯有從定格瞬間隻字片語，拼湊他的形象。
相片上，母親的姿態讓人印象深刻。三、四歲的她獨坐外公臂彎，短髮微捲，短袖白衣深色短褲，單手叉腰，眼裡，卻瀰漫成年女子獨佔感情時的傲。外公寵母親，能為她花上公務員單月薪資的蕾絲洋裝，和風糕點與對岸禁書。他扛她，揹她看野台戲南北管。身、性靈、物質三層面完美佔據。幼年的她瞇眼，鼓著腮幫頭微仰時透出的，是睥睨，而非孩子的任性。那神情激惹嬤，與同母異父的大阿姨。
他是嬤的第二任丈夫，受中部大報委託，任特派一職。工作遠行，外公沿路尋遺聞軼事，也搜集零散的肉體歡愉。小舅提過，外公與他同行的溫泉之旅前夕，嬤將他拉至身旁，叮囑他勿被外公下藥迷昏。嬤在小舅手裡塞了幾枚銅板，提點小舅眼觀四方，探查飯店裡有無女子蹤跡。
幼時，寄宿嬤家的失眠夜，她對我說，她恨外公。一晚，她伏床，手握尖利裁縫剪，等外公更衣。嬤說，他將別處沾的汙穢，留在她的身體。她回憶時，眼神跳閃絲絲火光，我害怕，逼自己入眠，故事斷尾在假寐的夜。成年後，我想那時外公技巧地摟嬤，撫著，順著。那雙因憤怒顫抖不已的手，轉為馴鹿般乖巧，他仰躺，銳剪從嬤癱軟的掌，墜下，直直插入枕頭邊，離外公太陽穴最近的地方。
有暴雨的夜，她趴一旁，絮絮，或許嬤的描述太生動，主導了我對外公的印象。他攜老式相機，日式編織帽，西服，與一木盒式收音機外訪。午夜多風，抖擻樹葉沙沙響的田野彎路，疲累的他，倚在粗厚樹幹上沉睡。遠方傳來淡淡的，間歇晃鈴，他仍閉眼憩，而鈴聲繞續，逼近，佔據耳蝸裡越來越多空間。樹下，他猛睜眼，見一男子手搖銅鈴祝唸有詞，身後，整排清衣黑布者，抬手垂舌，冷冷地，隨鈴聲跳，停，跳，停。外公將自己縮成腳邊的石頭，屏息，深怕一絲風吹草動，都能讓活屍隊伍改變行徑。我沒對嬤說，我想外公擔憂的，是他們上前，撥開草，揭露他混跡人世的潛諜身分。
前幾年，嬤家客廳亙古的大理石圓桌前，母親對瘦削的我說，你越來越像外公了。我疑惑，我說我從沒見過他呢。母親轉向嬤，湊近她掛上助聽器的右耳，大聲復述。嬤緩緩轉向我，點了頭。我拿手機翻閱自己相片，比對牆上幾幅外公的年輕照。眉宇間，好像都擠著一道黑影，相同的尖臉，相同的凹陷，只是我的頰還未耷下兩條肉。你們都是不快樂的人，母親說著，嘆了氣。
嬤已不能言語。最後呢？我問母親。
那年，鹿港老家決議修繕祖墳。外公請好友擇日，挑了時辰，大伯父卻因故延期。我想，那必是個陰風陣陣，芒草飆長，搖曳的午後時光。他們踏上雜影密生的丘，除去碑上的青苔蔓藤，拔墳，掘土，地理師持盤，左右張望。聽從指示，他們汗涔涔地，用木軸與粗繩拖行，立下簇新澤亮，刻畫金色書法的石。此刻，或有一縷煙，從陰潤土壤冉起，攀上外公溼透的肩，鑽入他喘息的鼻。天完全暗下後，他們鞠躬，下山。
回親戚家，外公頭劇疼，暈轉，眼前一片黑。他們細心照料臥床的他，想是中暑了，雖然才四月天，他們猶豫數日才告知嬤。嬤急忙南下，命親戚將外公轉診中部醫院。沿途，大甲媽祖遶境，震天乍響的炮竹鑼鼓，彪悍獠面巨型人偶擺盪而過。他們陷在萬頭鑽動，白衫斗笠，肩披汗巾的人群裡，動彈不得。外公入院時，早因低血壓中風，斷了氣。
我沒有告訴母親與嬤，某夜，年幼的我，站牆角等黑影顯現。我伸手撈，抓牢後，張嘴，再慢慢將之塞入咽喉底。從此，再無鬼魅行跡，只是，我的臉越來越凹，眉宇間越來越黑。看著鏡中自己，我希望我能活過四十七歲，外公逝世的年紀。
造成十八死的「一○二一」台鐵普悠瑪六四三二次出軌翻覆意外迄今，僅掌握疑因控制車速的列車自動防護裝置（ＡＴＰ）被關閉，導致列車在近新馬站的彎道車速過快出軌，確切事故原因尚待行政院調查小組持續蒐集跡證並審慎判讀。但隨著事故發生前四十三分鐘，肇事車輛司機員與調度員及檢查員的通聯紀錄曝光，仍可歸納幾點致命關鍵，供台鐵改革參考。
在想撐到花蓮的心態下發生憾事
一、未能執行、建立完善標準作業程序（ＳＯＰ）：十月二十一日下午四時五分，肇事車輛行經貢寮至福隆時，四個主風泵（空壓機）中的兩個故障，導致輸送到主風缸的氣壓過低，主風缸氣體除了用於列車傾斜裝置，也會用於煞車。因此，列車啟動自動防護措施，包括切斷列車動力，並強制煞停車，待氣壓恢復到一定程度後，動力、煞車才會恢復正常，所以司機員開始在通聯指出「動力會自動消失」。
普悠瑪六四三二次故障後，調度員請檢查員在宜蘭站上車檢查，但司機員在故障之初，只要求檢查員在花蓮站上車檢查即可。另外，及至四時三十分左右，列車發生故障近半小時無法排除，早該換車或慢行，但檢查員僅向司機員說在花蓮換車，為時已晚。
上述情形充分反映台鐵現有ＳＯＰ對故障沒有明確的檢修時機及換車規定，導致司機員一再分心修車，也反映宜蘭站竟無備援編組可換的殘酷事實。
另外，肇事車輛司機員終於在事發前三分鐘告知調度員已關閉ＡＴＰ，但台鐵ＳＯＰ卻僅規範ＡＴＰ故障後要增列乘務人員、司機員要適宜減速（皆未執行），卻未規範調度員獲知ＡＴＰ關閉後，也應再與司機員確認是否降速。
二、台鐵對人員訓練、把關不足：調度員四時七分開始指導司機員如何讓列車動力恢復正常，卻見司機員回報故障指示燈顯示一車及八車空壓機故障，但不認為是影響主因，調度員一開始也反映該故障是影響空調，及至後來檢查員與司機員通話，都不能在第一時間明確指出問題。
據資深司機員透露，普悠瑪空壓機三個多月前才開始出現故障，顯見台鐵針對司機員、調度員及檢查員的教育訓練機制，無法即時因應新問題。另外，司機員尤振仲本是基隆七堵機務段運轉副主任，屬二線支援一線，極可能更不熟悉普悠瑪。
一魂入車，人、車皆操到極限
上述關鍵點在於，若當時可迅速掌握是空壓機問題，司機員不需執行不必要的故障排除操作，也不會發生檢查員因無法掌握煞車作動原因，要求司機員探頭到車窗外面看燈號，司機員急喊太危險的窘況。另外，或許可免去司機員在列車過大溪時，為恢復動力嘗試重新降升集電弓，目前看來，ＡＴＰ正是在重新降升弓時關閉，但司機員未再開啟。不過，尚須釐清ＡＴＰ被關閉是否有其他目的。
據也曾碰到空壓機故障的資深司機員指出，過宜蘭之前彎道多，空壓機一旦故障，不足以供應普悠瑪傾斜系統所需氣壓量，就會導致動力消失及煞停問題，過宜蘭就會好很多，也就是說過宜蘭後應可保持正常到花蓮，若是熟悉車況，不應忙於故障排除。
三、台鐵趕點、車輛能跑則跑的文化：列車到龜山前，司機員回報列車沒有動力，僅以時速四十九公里滑行，調度員回覆：「哇～沒有動力，那你至少溜到龜山站內啊。」「你後面六二三四跟著吶。」此處亟待釐清對話是否反映了司機員有趕點壓力。至少經媒體披露，不乏有調度員催趕點，導致司機關閉ＡＴＰ跑車的經驗。
此次事故也揭露普悠瑪不具備ＡＴＰ遠端監控功能，台鐵亡羊補牢，已從十月三十日起增派「機車助理」協助司機員。遺憾的是，就連許多台鐵長官、非相關業務部門，也是首次獲知上述訊息，讓外界不禁懷疑此前就已因ＡＴＰ發生過死傷意外的台鐵，是否從未記取教訓？是否此次事件之前就有類似操作？
行車安全需要餘裕轉圜，不能如走鋼索，但及至「一○二一」翻覆意外後，十月二十六日台鐵因周五交通尖峰、預備編組不足，仍以加掛機車頭的方式推動一列故障的自強號北上。台鐵資深員工就指出，台鐵存在人、車皆運用到極限的文化，人力不足更是台鐵長久以來的痛。
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另外台鐵票價已凍漲二十三年，影響沒有足夠資源投入行車安全，「交通部不妨進行一項調查，在安全、舒適和票價之間，乘客選擇何者優先？」國立台灣大學土木系兼任教授周南山就撰文感慨道。
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日式工法延續將近400年歷史，使用了雙目糖，增加甜味與顆粒口感
黃金比例真的很重要，讓長崎蛋糕好吃不膩還很順口
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我的房間坐落邊角，半夜起身需穿越客廳，餐房，才能到洗手室。無聲，唯有隔棟的衰微夜光，輾轉染在白色餐牆上。儘管低頭快步，年幼的我，眼角餘光總會不經意捕獲一尾細長，乾瘦黑影。那影從右至左，自牆角閃過。我呆立數秒，有時，夾縫處會再現那扁枯身形。我一路摸黑跑回房，將頭埋入棉被。那角落，是擺放外公與母親黑白合照的地方。
一抹哀柔，黑淒的魂，攀在外公肩上，是我的印象，年輕的外公好像過早將自己活成一名往生者。照片中，他的眼緊鎖，眉皺，凹陷雙頰上卻耷下兩條細垂肉。身形不高的他將年幼母親擁入懷中，母親的圓潤身形，顯出外公的薄，好像他須使力紮腳，才能撐出一幅完滿圖像。外公逝世許久，我才慢慢，自另一混沌黑暗，伴灰稠黏液滑落。未曾視他，見他，成年的我，唯有從定格瞬間隻字片語，拼湊他的形象。
相片上，母親的姿態讓人印象深刻。三、四歲的她獨坐外公臂彎，短髮微捲，短袖白衣深色短褲，單手叉腰，眼裡，卻瀰漫成年女子獨佔感情時的傲。外公寵母親，能為她花上公務員單月薪資的蕾絲洋裝，和風糕點與對岸禁書。他扛她，揹她看野台戲南北管。身、性靈、物質三層面完美佔據。幼年的她瞇眼，鼓著腮幫頭微仰時透出的，是睥睨，而非孩子的任性。那神情激惹嬤，與同母異父的大阿姨。
他是嬤的第二任丈夫，受中部大報委託，任特派一職。工作遠行，外公沿路尋遺聞軼事，也搜集零散的肉體歡愉。小舅提過，外公與他同行的溫泉之旅前夕，嬤將他拉至身旁，叮囑他勿被外公下藥迷昏。嬤在小舅手裡塞了幾枚銅板，提點小舅眼觀四方，探查飯店裡有無女子蹤跡。
幼時，寄宿嬤家的失眠夜，她對我說，她恨外公。一晚，她伏床，手握尖利裁縫剪，等外公更衣。嬤說，他將別處沾的汙穢，留在她的身體。她回憶時，眼神跳閃絲絲火光，我害怕，逼自己入眠，故事斷尾在假寐的夜。成年後，我想那時外公技巧地摟嬤，撫著，順著。那雙因憤怒顫抖不已的手，轉為馴鹿般乖巧，他仰躺，銳剪從嬤癱軟的掌，墜下，直直插入枕頭邊，離外公太陽穴最近的地方。
有暴雨的夜，她趴一旁，絮絮，或許嬤的描述太生動，主導了我對外公的印象。他攜老式相機，日式編織帽，西服，與一木盒式收音機外訪。午夜多風，抖擻樹葉沙沙響的田野彎路，疲累的他，倚在粗厚樹幹上沉睡。遠方傳來淡淡的，間歇晃鈴，他仍閉眼憩，而鈴聲繞續，逼近，佔據耳蝸裡越來越多空間。樹下，他猛睜眼，見一男子手搖銅鈴祝唸有詞，身後，整排清衣黑布者，抬手垂舌，冷冷地，隨鈴聲跳，停，跳，停。外公將自己縮成腳邊的石頭，屏息，深怕一絲風吹草動，都能讓活屍隊伍改變行徑。我沒對嬤說，我想外公擔憂的，是他們上前，撥開草，揭露他混跡人世的潛諜身分。
前幾年，嬤家客廳亙古的大理石圓桌前，母親對瘦削的我說，你越來越像外公了。我疑惑，我說我從沒見過他呢。母親轉向嬤，湊近她掛上助聽器的右耳，大聲復述。嬤緩緩轉向我，點了頭。我拿手機翻閱自己相片，比對牆上幾幅外公的年輕照。眉宇間，好像都擠著一道黑影，相同的尖臉，相同的凹陷，只是我的頰還未耷下兩條肉。你們都是不快樂的人，母親說著，嘆了氣。
嬤已不能言語。最後呢？我問母親。
那年，鹿港老家決議修繕祖墳。外公請好友擇日，挑了時辰，大伯父卻因故延期。我想，那必是個陰風陣陣，芒草飆長，搖曳的午後時光。他們踏上雜影密生的丘，除去碑上的青苔蔓藤，拔墳，掘土，地理師持盤，左右張望。聽從指示，他們汗涔涔地，用木軸與粗繩拖行，立下簇新澤亮，刻畫金色書法的石。此刻，或有一縷煙，從陰潤土壤冉起，攀上外公溼透的肩，鑽入他喘息的鼻。天完全暗下後，他們鞠躬，下山。
回親戚家，外公頭劇疼，暈轉，眼前一片黑。他們細心照料臥床的他，想是中暑了，雖然才四月天，他們猶豫數日才告知嬤。嬤急忙南下，命親戚將外公轉診中部醫院。沿途，大甲媽祖遶境，震天乍響的炮竹鑼鼓，彪悍獠面巨型人偶擺盪而過。他們陷在萬頭鑽動，白衫斗笠，肩披汗巾的人群裡，動彈不得。外公入院時，早因低血壓中風，斷了氣。
我沒有告訴母親與嬤，某夜，年幼的我，站牆角等黑影顯現。我伸手撈，抓牢後，張嘴，再慢慢將之塞入咽喉底。從此，再無鬼魅行跡，只是，我的臉越來越凹，眉宇間越來越黑。看著鏡中自己，我希望我能活過四十七歲，外公逝世的年紀。
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